REHABILITACIÓN EN EL AMPUTADO DE MIEMBRO INFERIOR

Rehabilitación en el amputado de miembro inferior

EQUIPO DE TRATAMIENTO

El tratamiento del amputado debe hacerse con un equipo multidisciplinar. El médico rehabilitador es el máximo responsable de que la rehabilitación y posterior integración en la sociedad del paciente amputado sea un éxito.

¿QUÉ CONOCIMIENTOS DEBE TENER EL MÉDICO REHABILITADOR PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES AMPUTADOS?

• Conocer las distintas técnicas quirúrgicas que se aplican en la amputación.

• Conocer los mejores niveles de amputación desde el punto de vista protésico.

• Saber explorar y valorar funcionalmente un amputado.

• Conocer las técnicas de fisioterapia que se utilizan en los amputados.

• Conocer los componentes protésicos.

• Conocer los materiales y el proceso de fabricación.

• Saber prescribir la prótesis más eficaz para cada paciente.

• Coordinar a todo el equipo.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

Antecedentes: se reflejan antecedentes personales significativos que puedan influir en su rehabilitación, como traumatismos previos. En un amputado antiguo con algún problema en su prótesis, se describirá el modelo de prótesis utilizada anteriormente y, por último, se preguntará si existen antecedentes alérgicos.

Patología acompañante: es importante reflejarla en el momento de realizar la historia clínica: diabetes, trastornos vasculares, neurológicos, cardiorrespiratorios, visuales, etc.

Estado actual

• Tratamiento médico actual.

• Motivo de consulta

• Descripción de la marcha

• Etiología de la amputación

• Fecha de la última amputación y miembro amputado.

• Nivel de amputación: 

Siguiendo un orden de distal a proximal podemos clasificarlos en: amputaciones de dedos, transmetatarsiana, Lisfranc, Chopart, Pirogoff, Syme, tercio distal de tibia, tercio medio de tibia, tercio proximal de tibia, desarticulación de rodilla, tercio distal de fémur, tercio medio de fémur, tercio proximal de fémur, desarticulación de cadera, hemipelvectomía y amputación translumbar.

Exploración

Muñón

Morfología. Las formas más frecuentes son cilíndrica, cónica y bulbosa o «en forma de pera». La que mejor se adapta a la forma del encaje es la cilíndrica.

Piel y coloración. La coloración del muñón debe ser parecida a la de la piel del resto del cuerpo. Los cambios de coloración aparecerán cuando el encaje no está bien adaptado, cuando hay presencia de alergias o cuando existen trastornos vasculares.

Cicatriz. En los amputados tibiales la cicatriz suele estar situada en la cara anteroinferior, mientras que en los amputados femorales suele estar en la cara inferior del muñón.

Dolor a la palpación. Es normal un dolor difuso y leve al palpar el muñón, sobre todo en las amputaciones recientes. Habrá que sospechar un problema cuando este dolor sea localizado.

Miembro fantasma. Tenemos que diferenciar la sensación de miembro fantasma cuando el paciente percibe y tiene sensaciones del miembro amputado del dolor fantasma en el caso de que estas percepciones sean dolorosas.

Balance articular (BA). Nos servirá para detectar rigideces articulares en las articulaciones proximales al muñón.

Balance muscular (BM). Aplicando la técnica habitual se reflejará el estado de la musculatura conservada del muñón.

Miembros conservados

Realizaremos un BA y un BM para detectar posibles déficits en la movilidad articular o en el estado de la musculatura. En tal caso, intentarán corregirse estas alteraciones con el tratamiento fisioterapéutico.

Exploraciones especiales

• Radiología: lo haremos en presencia de dolor localizado del muñón pensando en la presencia de un osteoma o sobrecrecimiento del muñón óseo.

• La gammagrafía puede ser útil cuando se sospeche una distrofia simpático-refleja del muñón.

Prescripción protésica

Deberá ser lo más detallada posible. 

En el amputado tibial deben quedar reflejados: estructura de la prótesis, tipo de encaje, suspensión, modelo de pie y adaptadores especiales si los consideramos necesarios. 

En un amputado femoral se especificarán: estructura, tipo de encaje, tipo de suspensión, tipo de rodilla, modelo de pie y adaptadores modulares si fueran necesarios.

FASE PREPROTÉSICA

El tratamiento rehabilitador del amputado de miembro inferior se compone de las siguientes fases: 

• Preamputación.

• Amputación.

• Fase posquirúrgica aguda.

• Fase preprotésica.

• Prescripción y fabricación de la prótesis.

• Adaptación y entrenamiento protésico.

• Integración en la sociedad y reinserción laboral

• Seguimiento posterior.

Preamputación: la función del médico rehabilitador es asesorar al cirujano sobre el mejor nivel de amputación desde el punto de vista protésico y que el muñón tenga la longitud y forma ideal para conseguir la adaptación de una prótesis lo más funcional posible. Así, se podrá iniciar la fisioterapia tendiendo a liberar rigideces articulares, potenciando la musculatura atrofiada y por último, informando al paciente de todo el proceso rehabilitador necesario hasta llegar a caminar con la prótesis.

Período posquirúrgico: primeras 24 horas posteriores a la intervención, mantener una elevación permanente del muñón para aliviar el edema posquirúrgico. Segundo día se comienza con cuidados posturales, importante la utilización de vendajes elásticos para evitar el edema. Se iniciará el tratamiento de liberación de rigideces articulares y potenciación de musculatura debilitada. Se comenzará con la bipedestación y la marcha con ayudas.

Fase preprotésica

Antes de la colocación de la prótesis se prescribirá tratamiento fisioterápico que consistirá en:

• Potenciación del muñón.

• Ejercicios de flexibilidad de columna y caderas.

• Potenciación de los miembros conservados y tronco.

• Marcha en paralelas y, si es posible, también con bastones. Se continuará con vendaje del muñón e higiene.

PRESCRIPCIÓN DE PRÓTESIS

Antes de prescribir la prótesis se deben cumplir estos tres requisitos

Cicatriz en buen estado. 

Vendaje bien aplicado durante al menos 2 semanas.

Marcha dentro de paralelas.

La prescripción de la prótesis está basada en conocimientos empíricos. No existen guías de práctica clínica ni consenso sobre los componentes protésicos más idóneos.

Variables a tener en cuenta antes de prescribir una prótesis

Edad

Se pueden distinguir tres grupos de edades.

Edad de crecimiento. Los componentes protésicos se prescriben en función del desarrollo motor del niño. La primera prótesis se adapta cuando el niño comienza la bipedestación, a los 10-12 meses de edad.

Edad adulta. Tras la fase final del crecimiento, el muñón se hace más estable. A estos pacientes intentaremos prescribirles los componentes que den las mejores prestaciones.

Edad geriátrica. Nos referimos a esta edad a partir de los 65 años. En este grupo buscaremos más la seguridad que la estética al prescribir una prótesis.

Estado del muñón

Cicatriz. Antes de tomar medidas, la cicatriz tiene que estar cerrada completamente.

Flexo de muñón. En los muñones femorales la deformidad más frecuente es en flexión y abducción y en los tibiales, la flexión, cuando esto ocurre habrá que intentar corregir con fisioterapia.

Dolor. Es normal que en el primer mes después de la amputación el muñón se encuentre sensible a la palpación o al roce.

BA y BM de los miembros conservados

Los miembros conservados serán de gran utilidad para el aprendizaje de la marcha con la prótesis. Cuando existen limitaciones en la movilidad articular o un balance muscular deficiente, la disminución de la «capacidad funcional» del paciente dificulta la rehabilitación.

Patología acompañante

La presencia de diabetes, hemiparesia homolateral o contralateral al miembro amputado, depresión o problemas cardiorrespiratorios son patologías que se suelen asociar. En estos casos, la rehabilitación será más lenta y los resultados finales se verán limitados.

Motivación personal del paciente y entorno familiar

La rehabilitación del amputado supone un esfuerzo importante para el paciente durante las semanas que tenga que acudir diariamente a fisioterapia. Para conseguir unos buenos resultados es necesaria una implicación importante tanto del paciente como de sus familiares, que tendrán que prestarle apoyo para muchas de estas actividades.

Futuras actividades recreativas/deportivas

En la prescripción de la prótesis también debemos tener en cuenta las aficiones del paciente.

Decisión compartida con el paciente

No indicación de prótesis

Debe prescribirse tratamiento fisioterapéutico preprotésico para ver cómo responde el paciente en el gimnasio o intentar adaptar una prótesis provisional para valorar la respuesta. Pero existen situaciones en las que no vemos la más mínima posibilidad para la adaptación protésica, que son:

• Amputación femoral bilateral de origen vascular y edad avanzada.

• Amputación femoral con flexo irreductible de muñón superior a 45º.

• Después de 2 semanas de tratamiento en el gimnasio, durante la fase preprotésica, no hemos conseguido que el paciente sea capaz de dar algunos pasos dentro de las paralelas.

ENTRENAMIENTO PROTÉSICO

Durante un período de tiempo aproximado entre 1 a 3 meses deberá asistir diariamente a tratamiento el paciente amputado de miembro inferior para aprender a realizar la marcha con la prótesis, a subir y bajar rampas y escaleras y a colocarse la prótesis.

FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO

Al final del tratamiento se produce una estabilización en la mejoría funcional, se consigue la marcha fuera de paralelas con o sin bastones y el paciente o algún familiar han aprendido la colocación de la prótesis. Esto ocurre alrededor de los 4 meses desde el comienzo de la protetización.

Cuando el muñón se estabiliza y deja de perder volumen se procederá a la construcción de la prótesis definitiva y se dará el alta al paciente.

Prótesis y Ortesis de actualidad para miembro inferior

Prótesis con fijación osteointegrada

La última innovación en dispositivos ortopédicos es, en los amputados de muslo, la prótesis con fijación osteointegrada, donde la prótesis ya no tiene un encaje externo alrededor del muñón, sino que está integrada en un implante que se inserta en el fémur por medio de un empalme que penetra en la piel del muñón. El encaje de este dispositivo es, por lo tanto, interno y está representado por el implante.

Rodilleras ultraligeras DonJoy 

Incorporan los últimos avances en tecnología y diseño. Fabricadas en aluminio de alta resistencia, son idóneas para personas que han sufrido una lesión grave de ligamentos cruzados pero que no quieren renunciar a realizar deportes que se consideran agresivos para la rodilla.

 

Incorporan un modelo patentado de 4 Puntos de apoyo que está diseñado para prevenir el desplazamiento anterior anómalo de la tibia.